要約

目的：眼窩前半部を含む日本人の下眼瞼組織の検討。

対象：4死体の8下眼瞼。男性3人と女性1人、年齢は64～90歳。

所見：眼窩隔膜はまず前方に向かい、次いで眼輪筋の後面に沿って下眼瞼縁へと上行する。上眼瞼と異なり、両者間に繊維脂肪組織はない。眼輪筋前瞼板部と前隔膜部との間を通り真皮に向かう?眼瞼筋膜があるが、下眼瞼溝の形成はない。眼輪筋の前瞼板部と瞼板間に?眼瞼筋膜はない。眼窩隔膜は途中で?眼瞼筋膜と合流し、眼板には付かない。全症例で下円蓋部下内方の膠原線維の大きな集塊内にMuller筋の小片が散在する。さらに2例でこの集会と眼板下縁との間に平滑筋の小片が散在する。

結論：眼窩隔膜と眼輪筋との間には線維脂肪組織は存在せず、明確な下眼瞼溝もない。下眼瞼のMuller筋の形態は上眼瞼とは異なり、瞼板下縁に達していない。

Anatomical structure of lower eyelid in the Japanese

Atushi Ide*1 Taizo Yamazaki Hideki Kanai Hidenori Mito Shumei Aoyama*2 Nobuyuki Shirasawa*3

*1 Ide Eye Hosp *2 Aoyama Eye Clin *3 Dept of Anat and Structural Sci, Yamagata Univ Sch of Med

Abstract. Purpose:To describe the structure of lower eyelid and anterior orbit in the Japanese. Material:eight lower eyelids of 4 cadavers from 3 males and 1 female aged 64 to 90 years. Findings:The orbital septum, located posterior to orbicularis muscle,ascends toward the lower lid margin. As different from the upper eyelid, no fibroadipose tissue exists between the orbital septum and orbicularis muscle. some capsulopalbral fascia (CPF) is located among pretarsal part of orbiculareis muscle without forming the inferior palpebral sulcus. No CPF is present between the lower tarsus and pretarsal part of orbicularis musle. Orbital septum joins CPF without communicating the lower tarsus. Small fragments of Muller muscle are scattered in large clumps of collagenous fibers inferior nasal to the lower fornic. In 2 out of 4 specimens, fragments of Muller muscle were present between the clumps and inferior border of lower tarsus. Conclusion:No fibroadipose tissue exists between the orbital septum and orbicularis muscle. There is no explicit inferior palpebral sulcus. As different from upper eyelid, Muller muscle in lower eyelid dose not reach inferior margin of lower eyelid.

Rinsho Ganka(Jpn J Ophthalmol) 59(1):89-94,2005

緒言

わが国は65歳以上の高齢者が19％を声(2004年4月現在、在日外国人を含む、総理府)種種の眼窩瞼の加齢性疾患も増えてきている。例えば加齢性下眼瞼内反および外反、のう状下眼瞼(baggy eyelid)、さらには結膜弛緩などである。今回、これらの疾患の診断や治療の基礎となる日本人の下眼瞼の組織学的検討を試みた。欧米ではJones 1)、Hawesら 2)の報告が名高いが、わが国では眼科領域からの下眼瞼の組織学的検討、特に眼窩部の前半を広く含めた検討はなされていない。

これが不十分なままMRIによる研究 3),4)が先行している。また上眼瞼ほどではないにしても、下眼瞼にも東洋人に特徴的な組織学的所見がみられる。今回は組織所見からみた日本人の下眼瞼の構造について検討を加え、若干の新知見を得たのでここに報告する。

なお、本研究は事前に山形大学医学部倫理委員会の承認を得て行った。

症例と方法

症例は日本人の解剖研究用4屍体8下眼瞼(64～90歳,平均73.5歳)である。

症例1と2(図1,2)は下斜筋を含めて摘出、症例3と4(図3,4)は眼窩骨と骨膜との間で剥離し視神経は尖刃で切断して眼窩内容を一塊として摘出した。検査には摘出標本を10％ホルマリン固定後、パラフィン包理、薄切、ヘマトキシリン・エオジン染色(以下、HE染色)、PAS染色、van　Gieson染色、Massonのトリクローム染色(以下、トリクローム染色)などを施行したものを用いた。症例が少なく、高齢者に偏っており、閉瞼固定、眼瞼のほぼ中央部からの摘出標本であること、眼窩骨を付けたまま固定したものではないことを明記しておく。

結果

下直筋の筋膜および腱から足を出したのう眼瞼頭部(capsulopalpebral　head：以下CPH)と呼ばれる結合織(図3のA)は下斜筋(図3のB)を包み込むように上下に分かれるが、量的には下斜筋の上面を回るほうが多く、下面を回るCPHからは下眼窩内の眼窩脂肪を通して、一部は下斜筋筋膜や眼窩底の骨膜にも枝を出しながら前進し、上下のCPHは下斜筋の前端で再び合流して厚い結合織(Lockwood靭帯、図3のC)となっていた。

図1～5の凡例

1. のう眼瞼頭部

2. 下斜筋

3. Lockwood靭帯

4. のう眼瞼筋膜

5. 眼窩脂肪

6. のう眼瞼筋膜内脂肪

7. 下眼瞼溝

8. Krause腺

9. 眼窩隔膜

10. 筋束間に陥入した眼窩隔膜

11. 眼窩隔膜とのう眼瞼筋膜との合流部

12. 瞼板下縁

13. 眼輪筋の前瞼板部

14. 眼輪筋の前隔膜部

15. 膠原線維の集塊

16. ゴマ状平滑筋線維

17. リンパ球浸潤

18. 眼科頬部靭帯

CPHはLockwood靭帯から先はのう眼瞼筋膜(capsulopalpebral　fascia：以下CPF、図3のD)と名を変えて、眼窩脂肪(図3のE)と結膜組織との間にも枝分かれしながら上行し、その結合織群との間にもところどころに脂肪塊を含んでいた(図3のF)。CPFの抹消の一部は、筆者らの症例では眼輪筋前瞼板部(以下、前瞼板部)と眼輪筋前隔膜部(以下、前隔膜部)との筋束の隔膜(septa)の穿通して、瞼輪近くの皮下にまで達していた。

その表面に下眼瞼溝の凹みを形成するといわれているが、筆者らの4症例では下眼瞼溝の凹みは深くは認められなかった(図3のG)。全般的にみればCPFの末梢の大部分は、眼輪筋や瞼板下縁に向かい、わずかには瞼板の後面にも回りこんでおり、下部円蓋部に達している枝もあった。症例4(図4)では、副涙腺(krause腺)に似た腺組織を認めた(図4のH)。結膜の直下、特に下部円蓋部の付近にはリンパ球の浸潤や集塊が認められた(図5のR)。

眼窩間膜(以下、隔膜。図3のI)は、頬骨と上顎骨の眼窩下縁より起こって真っ直ぐ上方に、あるいはやや前方に、眼輪筋前眼窩部(以下、前眼窩部)に向かって張り出し、前眼窩部と前隔膜部の境界あたりまで膨れ出ていた。症例1および3(図1および3)では筋束が離れていて、そこに眼窩隔膜が一部陥乳しているが、その他の症例にはこのような所見はなかった(図3のJ)。その後も隔膜は前隔膜部の後面に直接接触しながら上行を続け、前隔膜部の上から1/3あたりのレベルで、前隔膜部眼輪筋に向かって横行してきたCPF(図3のK)と合流して、それ以上は下眼瞼内に入り込んでおらず、隔膜が直接眼板下縁(図3のL)に付着することはなかった。

下眼瞼の眼輪筋の前瞼板部(図3のM)は、瞼板に直接付着しており、下方の前隔膜部の筋束(図3のN)は下からせり上がって前瞼板部の上に重層して覆いかぶさるような形をとるものもあった(症例3、図3)。また横断面をみると、眼輪筋は前隔膜部の筋束が小さい傾向がみられた。

下眼瞼のMuller筋は前例で下部円蓋部の下内方の大きな膠原線維の集塊(図3のO)の中に平滑筋の小片としてゴマを散らしたように存在した(図3およに図5のP)。しかも症例1(図1)、症例4(図4)ではそれ以外にも ｢下部円蓋部下内方の膠原線維の塊 ｣と ｢下の瞼板下縁 ｣との間で斜断または横断された平滑筋線維の紹介が点在しているのが認められた。上述の症例4(図4)の別な切片を強拡大してみると、図7のように平滑筋線維の小片の横断面が不定形の膠原線維塊の中に認められ、かつ瞼板に向かっても点状に並んでいるが、やはり瞼板下縁は至っていなかった(図7の矢印)。

孝按

検索した標本部位を判定するのに下眼瞼では下斜筋のあり方が１つの目標となる。すなわち下斜筋は鼻側の涙のう窩後稜から発し、外上方に向かって下直筋の下を眼球を抱えるように回って、外直筋の下縁に付く。したがって下斜筋と眼球の距離を測れば、大まかながら眼瞼のどのあたりから標本を切り出したかがわかる。すなわち症例1は眼瞼中央、症例2はほぼ同じ、症例3は鼻側に寄ったほう、症例4は耳側に寄ったほう、症例7はさらに耳側に寄ったほう(症例4と7は同一例で切り出した部位が異なる)と思われる。

下眼瞼について筆者らが最も関心を抱いている事項は ｢下眼瞼には果たして上眼瞼のMuller筋のような筋肉の形態を供えた平滑筋は存在するのかしないのか ｣ということである。上眼瞼とともに下眼瞼の平滑筋について最初に言及したのはMuller(1859)である。平滑筋の存在を発生学的にWhitnall *5)(1921)では検討しているが、 ｢アザラシやイルカなどの水棲哺乳類では眼球の4直筋は各々先端が2段に分かれて内層は眼球に、外層は眼瞼筋(palpebral　muscle)として頑健に入り、内外層とも横紋筋でできている。しかし、他の哺乳類では、外層である眼瞼筋は完全に平滑筋線維で置換されている ｣という。

さらにヒトにおいては、 ｢上眼瞼筋は横紋筋と平滑筋の2層と、下眼瞼筋(inferior　palpebral　muscle)は平滑筋と、内外の眼瞼筋は分散型平滑筋線維(scattered　involuntary　fibres)とからなり、このように同じ哺乳類でも種種異なる ｣と述べている。

こうしてみると眼瞼筋のヒトの場合、眼瞼筋のなかで上眼瞼筋が一段と発達を遂げ、反対に耳鼻側の眼瞼筋は退化しており、また下眼瞼筋は退化の過程にあるということもできる。これより前、Hesser(1913)は、胎児および成人の眼球の連続顕微鏡切片を作成して、眼球赤道部を取り巻く非常にに薄い層状の組織を発見した。そしてこれは上限の頑健では平滑筋につながっていると述べた。

また、Hawesら *2)の論文によれば、Jonesらは ｢4直筋が各々CPFを持っており、その中に平滑筋を含んでいるばかりでなく、4本の平滑筋はお互いに横に連絡し合って、眼球赤道部で完全なリングを形成している。 ｣とのことである。

これらの記述の影響と思われるが、論文や教科書においていまでも下眼瞼平滑筋は、はっきりした1つの筋肉の形態を持つものとして模式図化され、瞼板下縁に付着しているように描かれているものが少なくない。

一方Hawesら *2)は、 ｢正常ないかなる下眼瞼でも平滑筋線維は下の鍵盤下縁までは達することがなく、大部分の症例において平滑筋の小片が円蓋部の近くにあった。さらにより若年者(6～22歳)を調べてみても、下方平滑筋は年配者よりは瞼板下縁に近づいてはいたものの、それでも付着するものはなかった ｣という。

筆者らの症例すべてで、下部円蓋部の上内方にある膠原線維の大集塊の中に点状に平滑筋線維の小片が存在したが、それらは斜めにあるいは横断された小片として存在し、上眼瞼のMuller筋のように連続して瞼板まで追及することはできなかった。

さらに上下の眼瞼が1枚の標本に収まった症例4で検討してみると、上眼瞼のMuller筋は、ほぼ平滑筋線維と平行に切れているのに下眼瞼の平滑筋線維は横断面を見せているところから、下眼瞼の平滑筋の走行は上眼瞼と少し異なるように思われた。すなわち下眼瞼では平滑筋がいずれの標本においても筋肉として眼球経線に沿って走る連続した筋線維として認めることはできず、代わって下部円蓋部の下内方にある膠原線維の大きな集塊の内部、およびその少し手手前に平滑筋線維の小片を認めるのみであって、下の平滑筋は眼球赤道部を取り巻くように走ってるように推定される。

Demerら *6)によれば、ヒト眼窩には ｢筋繊維性弾性組織 ｣とでも呼ばれうるものが、テノンのう内またはその直後に認められ、これが各外眼直筋のプーリー(滑車)として働き、眼球後方の外眼直筋を眼窩壁に固定することにより、眼球運動を安定化させているという。

この ｢筋繊維性弾性組織 ｣の実態は、コラーゲン、エラスチン、平滑筋などからなる境界不定な1つの業種体ということである。

またMullerら *7)は、Lockwood靭帯の一部に同様の眼球外構造(extraocular　structure)を認め、 ｢垂直注視機能としての水平方向の眼球運動 ｣や ｢下方注視の際のねじれ ｣の調節をしていると考えている。したがって、筆者らの標本で認められる下眼瞼の下部円蓋部の内下方に認められる膠原線維の大集塊は、Mullerらのいうものと異同の点で極めて興味ある所見である。

次に眼窩隔膜(図3のI)について述べる。下眼瞼では上眼瞼の隔膜と眼輪筋との間にみられる線維脂肪組織(fibroadipose　tissue：以下FAT)が存在しないために、両者が直接接しているのが上眼瞼と異なる最大の特徴である。これは頬部脂肪組織が眼窩頬部靭帯(orbitomalar　ligament：以下OM-L。図6のS)によって下眼瞼内に進入するのを妨げられているからFATが上行できないと考えてもよく、こうして隔膜は眼輪筋のすぐ後面を上行していく。これは日本人に特徴的であるが、加齢に伴って隔膜、OM-Lが弛緩すると、下の眼窩脂肪は前下方に突出落下し、のう状下眼瞼になる。それとともに薄い皮膚皺であるmalarfoldを生じ、かつわずかに後眼瞼縁の赤みもみせ、高年齢者特有の下眼瞼の容貌となる。

隔膜は前隔膜部の上1/3くらいのレベルで横行してきたCPFに頭を抑えられてしまう。しかし眼窩脂肪が瞼縁近くまで立ち上がってきているものもあり、これには個人差がある。とは行っても瞼板下縁より下方で隔膜とCPFは合流する(図3のF,K付近)。

合流部は下の瞼板下縁より5mm以上下方である。

症例1～3では前瞼板部と前隔膜部の間を抜けて真皮に達するCPFの枝があるが、そこを基礎として下眼瞼溝が形成されるほど十分には存在しない。

下眼瞼溝の形成がよいのと上眼瞼の重瞼形成とは、同じような機序で起こり、欧米人にはよく認められ特徴的な所見とみなされている。

また眼輪筋は瞼板と前瞼板部との間では、上眼瞼にみられるような腱膜も介在がなく、両者は密着しているので、手術字に両者間の剥離が容易でありまた腱膜の支えのない分、下の霞粒腫が上眼瞼より大きくなりやすいのではないかと推測している。また、前瞼板部が瞼板下縁まで剥離できてもそれより下方にはCPFのネットワークがあるので、すんなりとは眼窩脂肪に達することはできない。また、前述のように前瞼板部の筋束の上方部分は、せり上がって前瞼板部の筋束の上に乗りあがっていきやすい内部構造になっており、瞼板および前瞼板部眼輪筋が90°以上内転すると、老人性下眼瞼内反となる。すなわち老人性内反ではのう瞼板や前瞼板部の下方に牽引される結合織(CPF)が菲薄化して弛緩するとともに、のう前隔膜部が前瞼板部の上に乗り上がりやすい内部構造になっているところに前隔膜部に向かうCPFも緩み、のうさらに前瞼板部の内外の眼角靭帯が弛緩する。

この3つの条件がいろいろな程度で関与するために、下眼瞼が内転しやすくなる。今回の結果ではのうについてはこの根拠を与えると考えた。

また老人性内反症の手術は上述の3つの不具合を矯正するとよいという考えから、まずDresnerら *8)のtransconjunctival entropion ripair(1993)が優れていると思われる。さらにOloverら*9)が、老人性下眼瞼内反症の腫腫の術式の比較検討を行っており、簡便で用意に前述の3つの不具合を矯正できるとして彼らの術式を勧めている。

Carterら *10)は、アジア人は白人に比べて老人性下眼瞼内反が外反より多いと述べているが、筆者らも同じ印象を持っている。

組織所見につき有益なご教示をいただいた眼病理教育研究所沖坂重邦所長、ならびにご校閲いただいた山形大学内藤輝解剖学教授に御礼申し上げます。

文献

1. Jones LT:
The anatomy of the lower eyelid and its relation to the cause and care of entropion. Am J Ophthalmol 49:29-36,1960

2. Hawes MJ,Dortzbach RK:
The microscopic anatomomy of the lower eyelid retractors.Arch Ophthalmol 100:1313-1318,1982

3. Goldbarg RA,Lufkin R,Farahani et al:
Physiology of the lower eyelid retractions:
Tight linkage of the anaterior capsulopalpebral fascia demonstrated using dynamic ultrafine surface coil MRI.
Ophthal Plast Reconstr Surh 10:87-91,1994

4. 根本裕次・坂上達志・久保田伸枝：
磁気共鳴画像(MRI)による下眼瞼の観察ー眼球運動に伴う下眼瞼の運動。眼臨　89-91,1995

5. Whitnall SE:
The Anatomy of the Human Orbit. 140-141,Clark,London,1921

6. Demer JL,Miller JM,Poukens V et al:
bidence for fibromuscular pulleys of the recti extraocular muscles.
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7. MillerJM,Demer JL,Poukens V et al:
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8. Dresner SC,karesh JW:
Transconjunctival entropion repair. Arch Ophthalmol 111:1144-1148,1993.

9. Olver JM,Barnes JA :
Effective small-incision surgery for involutional lower eyelid entropion.
Ophthalmology 107:1982-1988,2000

10. Carter SR,Chang J,Aguilar GL et al:
Inboltional entropion and ectropion of Reconstructive Surgery 16:45-48,2000

（臨床眼科　59（1）：89-94，2005）